Alors que nous fêtions en octobre dernier l’anniversaire des soixante-dix ans de la sécurité sociale, il est aujourd’hui indispensable de réinterroger le fonctionnement du régime spécifique de celle des étudiants. La Sécurité Sociale se veut être « [...] la garantie donnée à chacun qu’en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes [...] dans un souci élémentaire de justice sociale […].” ¹ , et comprend, entre autres, l’assurance maladie obligatoire, gérée, pour les assurés du régime général, par la CNAMTS (Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés). Dans le cas de certains régimes spécifiques, la gestion de l’assurance maladie obligatoire des assurés est déléguée à des mutuelles, organismes privés développant en parallèle une offre complémentaire : fonctionnaires de l’Etat, de la fonction hospitalière, des collectivités territoriales et étudiants. Ainsi, l’assurance maladie obligatoire des étudiants est gérée par les mutuelles étudiantes : La Mutuelle des Étudiants (LMDE) et les mutuelles régionales du réseau EmeVia. En raison de sa situation financière catastrophique, la LMDE a été mise sous sauvegarde judiciaire en février 2015 jusqu’au 1er octobre, date à laquelle elle a transféré une partie de sa gestion de l’assurance maladie obligatoire des étudiants à la CNAMTS (remboursements, délivrance de la carte vitale…) - d’ailleurs à la satisfaction des assurés désormais mieux pris en charge - tout en conservant leur affiliation, leur accueil sur les campus et la mission de prévention des risques de santé.

Dans un contexte de réduction des dépenses de la Sécurité Sociale, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) de la Commission des Affaires Sociales de l’Assemblée Nationale a inscrit la question de ces mutuelles à son agenda. Créée en 2012, à l’initiative des parlementaires, celle-ci est composée de quatorze membres provenant de l’ensemble des groupes politiques et est présidée conjointement par un député de la majorité et de l’opposition. Elle dispose de pouvoirs importants et a vocation à renforcer le contrôle parlementaire sur les finances sociales. Le 8 décembre dernier, Jean-Pierre Door, député Les Républicains et membre de la mission, a présenté, en séance de la commission, un rapport d’information sur la gestion du régime de l’assurance maladie obligatoire par les mutuelles délégataires². Pour rédiger ce rapport, la mission a auditionné de nombreuses personnes en lien direct avec le sujet ou ayant enquêté sur celui-ci. La Commission a déploré à cette occasion l’absence de sollicitation de la part du Gouvernement sur la question, avant le vote du Projet de Lois de Finances de la Sécurité Sociale 2016.

Celui-ci introduit, en effet, au travers de l’article 59 plusieurs modifications importantes, la première étant la mise en place de la protection universelle maladie (toute personne a droit à la prise en charge de ses frais de santé si elle est salariée ou résidente en France de manière stable et régulière). Par conséquent, les étudiants ne seront plus affiliés du fait de leur statut d’étudiant mais uniquement en raison de leur résidence en France. Cette modification est intéressante mais laisse un flou quant à l’affiliation à la sécurité sociale des étudiants internationaux qui viennent étudier en France. Alors qu’aujourd’hui ils s’affilient au moment de leur inscription dans le supérieur, cette possibilité peut être remise en cause si l’unique critère de résidence stable et régulière est examiné.

D’autre part, l’article fait modifier le cadre juridique de la délégation de gestion de la CNAMTS aux mutuelles et introduit qu’il peut être mis fin, par décret en Conseil d’Etat, à la délégation dont bénéficie une mutuelle en cas de défaillance de la part de celle-ci.

Une nouvelle fois, et malheureusement sans surprise, ce rapport pointe les nombreux dysfonctionnements des mutuelles étudiantes et leurs conséquences graves et directes sur les étudiants. Les rapports sont, en effet, déjà nombreux, qui les mettent en lumière : rapport de la Cour des Comptes³, rapport commun de l’Inspection Générale des Finances et de l’Inspection Générale des Affaires Sociales⁴, rapport d’information des sénateurs Kerdaon et Procaccia⁵, enquête du Défenseur des Droits⁶, enquête UFC-Que Choisir⁷…

En raison de l’inefficacité de gestion des mutuelles étudiantes, les problèmes sont nombreux. Ils touchent à la fois directement les étudiants ou portent atteinte au système en général. On notera ainsi que certains étudiants se retrouvent dans des situations de rupture de droits à la Sécurité Sociale parce que leur affiliation au régime étudiant tarde à être faite par la mutuelle, situation “particulièrement grave” comme l’a souligné le Défenseur des Droits. Les étudiants ne sont en effet plus remboursés pour leurs soins, alors que le montant de ceux-ci est rapidement important. Cette situation est particulièrement scandaleuse lorsqu’elle concerne des étudiants victimes d’une affection longue durée (diabète, mucoviscidose…) dont les frais de santé sont extrêmement élevés et pris en charge à 100% par l’assurance maladie obligatoire, à condition d’être affilié. Les conséquences sont graves et peuvent conduire les étudiants à retarder ou renoncer à certains soins, non pas par choix mais par impossibilité financière.

D’autre part, certains étudiants reçoivent leur carte vitale avec beaucoup de retard, les obligeant à remplir des feuilles de soin dont le traitement retarde leur remboursement. Il arrive aussi que la déclaration de médecin traitant réalisée par l’étudiant ne soit pas prise en compte par la mutuelle. La mutuelle considère alors que l’étudiant ne respecte pas le parcours coordonné, une fois encore aux dépends de ses remboursements.

Sur un autre tableau, les méthodes des mutuelles sont, elles aussi, pointées du doigt. Présentes sur les campus lors des inscriptions administratives des étudiants, celles-ci ont pour mission d’informer les étudiants sur les modalités d’affiliation au régime étudiant. Il n’est pas rare que celles-ci profitent et entretiennent une certaine confusion dans l’esprit des étudiants, souvent peu informés au préalable sur la question, entre l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, optionnelles et lucratives, développées par ces mutuelles.

De plus, ce système, qui devrait pourtant garantir un accès aux droits égal pour l’ensemble des étudiants sur l’ensemble du territoire, montre une grande hétérogénéité de qualité de service selon les mutuelles, le rendant de fait inégalitaire. Des exemples spécifiques montrent que certaines inégalités peuvent être volontaires, par exemple lorsque la LMDE traitait prioritairement les dossiers des enfants de parents affiliés à la MGEN (la Mutuelle Générale de l’Education Nationale), à l’époque où celle-ci la garantissait financièrement⁸.

Au-delà de l’impact direct de ce système sur les étudiants, le rapport remet aussi en cause son impact sur les finances publiques. En l’échange de la mission de service public qu’elles rendent, les mutuelles délégataires reçoivent des remises de gestion (de l’argent) de la part de la CNAMTS. La somme totale de ces remises de gestion a été calculée pour l’année 2016 de manière à ce que les mutuelles touchent 49€ par assuré. Alors que les Caisses Primaires d’Assurance Maladie ont des coûts de gestion à 43,67 € par assuré, ceux des mutuelles délégataires sont évalués à 49€ pour 2016. Bien que l’activité des deux soit difficilement comparable puisque leur périmètre d’activité n’est pas totalement le même, le rapport montre que les coûts de gestion des mutuelles sont plus importants pour une productivité inférieure et une mauvaise qualité de service, dans un contexte où l’argent public doit être préservé. Enfin, la Cour des Comptes a remis en cause les modalités d’évaluation par les mutuelles de leurs coûts de gestion qui tendent à faire porter les charges sur la gestion du régime obligatoire et marginalement sur la gestion de la couverture complémentaire : « On constate une sous-évaluation des coûts de gestion des complémentaires et une surévaluation des coûts du régime obligatoire – surévaluation utilisée par l’ensemble des mutuelles comme levier de négociation vis-à-vis de la CNAMTS pour négocier leurs remises de gestion.»

En conclusion, ce système, “[...] ancien et d’une complexité abracadabrante”, pour reprendre les mots des sénateurs, révèle, une fois de plus, son ineptie.

Bien que les jeunes soient en général en bonne santé, en raison de leur âge, il est difficile d’avoir une réelle connaissance de leur état de santé, en particulier puisque la population étudiante ne représente pas une population homogène mais aussi par manque d’études sur la question. Les disparités sont importantes en fonction du statut, de l’âge, de la situation financière, de la zone d’habitation… Les étudiants internationaux qui viennent étudier en France sont souvent en moins bonne santé que les autres par exemple. D’autre part, ils sont nombreux à être en état de souffrance psychologique. Dans l’enquête triennale sur les conditions de vie des étudiants⁹ de l’Observatoire de la Vie Étudiante, 52% des étudiants interrogés se sont sentis épuisés au cours des 7 derniers jours, 53% se sont sentis stressés et 26% se sentaient déprimés, soit un étudiant sur quatre. Rappelons aussi que le suicide est la deuxième cause de mortalité des jeunes, après les accidents de la route. Autrement dit, bien que l’image d’une population étudiante en bonne santé imprègne les représentations collectives, il semble en réalité que celle-ci n’est pas suffisamment étudiée. Dans ce contexte, la qualité de l’accès aux soins des étudiants est une question cruciale et aux conséquences directes sur leur état de santé. Pour ces raisons, l’efficience de l’assurance maladie obligatoire des étudiants se doit d’être optimale.